Histeroskopik ve Laparoskopik Miyom Ameliyatı Arasındaki Fark

Histeroskopik ve laparoskopik miyom ameliyatı aynı işlem değildir. Histeroskopide rahim boşluğuna vajina ve rahim ağzından ulaşılır; karında kesi açılmaz. Laparoskopide ise karındaki küçük kesilerden rahmin dış yüzeyine ve rahim kasına ulaşılır.

Yöntem seçimini belirleyen temel özellik miyomun rahimdeki yeridir. Rahim boşluğuna uzanan submukozal miyomlar çoğunlukla histeroskopiyle, rahim kası içinde veya rahmin dış yüzeyine doğru büyüyen uygun miyomlar laparoskopiyle çıkarılır.

Miyomun büyüklüğü, sayısı, rahim duvarındaki derinliği, kanama şikâyeti, önceki ameliyatlar ve gebelik planı da yöntemi etkiler. Bu nedenle histeroskopi ve laparoskopi birbirinin daha iyi veya daha kötü alternatifi değil, farklı yerleşimlerde kullanılan iki ayrı cerrahi yaklaşımdır.

Histeroskopik ve laparoskopik ameliyat arasındaki temel farklar

İki yöntem de rahmi koruyarak yalnız miyomun çıkarılmasını amaçlar. Ancak cerrahinin uygulandığı alan, ameliyat sırasında kullanılan teknik ve rahmin iyileşme biçimi farklıdır.

Yöntem seçimini miyomun yeri nasıl belirler?

Rahim boşluğuna uzanan miyomlar

Submukozal miyomlar rahim boşluğuna doğru büyür. Küçük olsalar bile yoğun adet kanaması, kansızlık, ara kanama veya gebelikle ilgili sorunlar oluşturabilir. Rahim boşluğunda bulunan bölümlerine vajinal yoldan ulaşılabildiği için histeroskopik miyomektomi tercih edilir.

Miyomun tamamı rahim boşluğunda olabilir veya bir bölümü rahim kasının içine uzanabilir. FIGO sınıflamasında tip 0 miyom tamamen boşluk içindedir; tip 1 miyomun küçük, tip 2 miyomun ise daha büyük bölümü rahim kasına uzanır. Rahim duvarına uzanan bölüm arttıkça işlemin zorluğu, süresi ve ikinci seans gereksinimi artabilir.

Bu sınıflama yalnız teknik bir tanım değildir. Miyomun tek seansta çıkarılabilmesi, rahim duvarında delinme riski ve kullanılan sıvının güvenli sınırına ulaşma olasılığı üzerinde doğrudan etkili olabilir.

Rahim kasındaki miyomlar

İntramural miyomlar rahim kasının içinde bulunur. Rahim boşluğuna belirgin biçimde uzanmıyorsa histeroskopiyle ulaşılamaz. Uygun sayı, boyut ve yerleşimdeki miyomlar laparoskopik yöntemle çıkarılabilir.

Laparoskopiye uygunluk yalnız en büyük miyomun çapıyla belirlenmez. Miyomların rahmin ön, arka veya yan duvarındaki dağılımı, rahim boşluğuna yakınlığı, çıkarıldıktan sonra oluşacak kesi sayısı ve rahim duvarının güvenli biçimde dikilip dikilemeyeceği birlikte değerlendirilir.

Rahmin dış yüzeyindeki miyomlar

Subserozal miyomlar rahmin dışına doğru büyür. Rahim boşluğunun içinden görülmedikleri için histeroskopi uygun değildir. Ağrı, bası veya başka bir ameliyat gereksinimi varsa laparoskopi kullanılabilir.

Miyomun yerleşimi, uygulanacak cerrahi yöntemin yanında kanama ve gebelik üzerindeki olası etkisini de belirler.

Bazı miyomlar tek bir bölgeyle sınırlı değildir. Rahim boşluğuna uzanırken aynı zamanda rahim kasının derinine veya dış yüzeye yaklaşan karma yerleşimli miyomlarda yalnız histeroskopi ya da yalnız laparoskopi yeterli olmayabilir. Cerrahi plan, rahim boşluğunda ve kas tabakasında ne kadar miyom kalacağı hesaplanarak oluşturulur.

Ameliyat öncesi haritalama neden önemlidir?

Ameliyat yöntemi seçilmeden önce miyomların sayısı, çapı, rahimdeki yeri ve rahim boşluğuyla ilişkisi ayrıntılı biçimde belirlenmelidir. Vajinal ultrason çoğu hastada ilk incelemedir.

Rahim boşluğundaki uzanımı değerlendirmek için üç boyutlu ultrason, serumlu ultrason veya tanısal histeroskopi kullanılabilir. Büyük, çok sayıda veya sınırları net seçilemeyen miyomlarda MR cerrahi planı ayrıntılandırabilir.

Haritalamada miyomun rahim iç tabakasına ve dış yüzeye olan mesafesi, rahim kasında bırakılabilecek sağlam doku, olası kesi hattı ve rahim boşluğuna girme ihtimali değerlendirilir. Bu bilgiler ameliyatın histeroskopik, laparoskopik veya açık yapılmasına karar vermede önemlidir.

Ameliyat öncesi görüntüleme yalnız miyomun yerini göstermek için yapılmaz. Histeroskopide işlemin tek seansta tamamlanıp tamamlanamayacağı, laparoskopide kaç rahim kesisi gerekeceği ve rahim duvarının nasıl onarılacağı da bu aşamada öngörülmeye çalışılır.

Yoğun kanaması bulunan kadınlarda tam kan sayımı ve demir değerleri kontrol edilir. Kansızlık varsa ameliyat öncesinde düzeltilmesi gerekebilir. Yaş, kanama şekli ve kişisel risklere göre rahim iç tabakasından örnek alınabilir.

Histeroskopik miyom ameliyatı nasıl yapılır?

Histeroskop vajina ve rahim ağzından rahim boşluğuna ilerletilir. Karında kesi açılmaz. Rahim boşluğunun görülebilmesi için steril sıvı kullanılır ve miyom kamera eşliğinde kesici halka, makas veya doku çıkarma sistemiyle alınır.

İşlem tanı amacıyla yapılan histeroskopiden farklı olarak cerrahi müdahale içerir. Miyomun rahim kasına uzanan bölümü derinse, güvenli sınırlar içinde çıkarılabilen bölüm alınarak kalan kısmın başka bir seansta çıkarılması planlanabilir.

İşlem sırasında rahim boşluğuna verilen ve geri alınan sıvının miktarı izlenir. Sıvı farkı güvenli sınıra yaklaşırsa, kanama artarsa veya rahim duvarında yaralanma şüphesi oluşursa ameliyat tamamlanmadan sonlandırılabilir.

İşlemin iki seansa ayrılması her zaman başarısızlık anlamına gelmez. Derin ve büyük submukozal miyomlarda rahim duvarını korumak için aşamalı cerrahi daha güvenli olabilir.

Laparoskopik miyom ameliyatı nasıl yapılır?

Laparoskopik miyomektomi genel anestezi altında yapılır. Göbek çevresi ve alt karındaki küçük kesilerden kamera ile cerrahi aletler yerleştirilir. Rahim duvarında miyomun bulunduğu bölge açılır ve miyom çevresindeki rahim kasından ayrılır.

Miyom çıkarıldıktan sonra rahim kası kanama kontrolü ve gelecekteki gebelik göz önünde bulundurularak uygun biçimde dikilir. Kesi derinliği, rahim boşluğuna girilip girilmediği ve onarım tekniği ameliyat raporuna kaydedilmelidir.

Büyük miyomun küçük kesilerden çıkarılması için doku daha küçük parçalara ayrılabilir. Bu aşamada yaş, menopoz durumu, görüntüleme bulguları ve kötü huylu hastalık şüphesi değerlendirilir. Uygun hastalarda doku kontrollü bir torba içinde çıkarılabilir.

Doku çıkarma yöntemi ameliyat öncesinde konuşulmalıdır. Miyom olduğu düşünülen bir kitlenin ameliyat öncesinde her zaman kesin biçimde iyi huylu olduğu kanıtlanamayacağı için hasta seçimi ve bilgilendirilmiş onam önem taşır.

Laparoskopik cerrahi küçük karın kesileriyle uygulanır; ancak rahim kasındaki miyom çıkarıldığı ve rahim duvarı onarıldığı için histeroskopiden daha kapsamlı bir işlemdir.

Her miyom kapalı yöntemle alınabilir mi?

Histeroskopi ve laparoskopi kapalı yöntemlerdir ancak her miyom bu yöntemlerle güvenli biçimde çıkarılamaz. Çok büyük rahim, çok sayıda miyom, farklı bölgelere dağılmış derin miyomlar, yoğun karın içi yapışıklık veya kötü huylu hastalık şüphesi açık ameliyat gerektirebilir.

Büyük bir miyom bazı deneyimli merkezlerde laparoskopiyle çıkarılabilirken, daha küçük ancak zor bir konumdaki miyom için açık ameliyat gerekebilir. Bu nedenle yöntem seçimi yalnız çap üzerinden yapılmaz.

Miyom ameliyatı kararı, kanama, ağrı, bası, rahim boşluğunun etkilenmesi ve gebelik planıyla birlikte verilmelidir.

İyileşme ve hastanede kalış farklı mıdır?

Histeroskopik ameliyat çoğunlukla günübirlik yapılır. İlk günlerde adet sancısına benzeyen kramp, hafif kanama veya sulu akıntı olabilir. Karın kesisi bulunmadığı için günlük yaşama dönüş genellikle daha hızlıdır.

Laparoskopik ameliyattan sonra karın kesilerinde ağrı, gaz ve omuz ağrısı görülebilir. Hastanede kalış aynı günle bir gece arasında değişebilir. Günlük yaşama dönüş miyomların sayısına, rahim duvarındaki kesiye, kan kaybına ve işin fiziksel ağırlığına göre belirlenir.

Dışarıdan iyileşmenin hızlı olması rahim dokusunun tamamen iyileştiği anlamına gelmez. Özellikle gebelik planında rahim iç tabakasının veya rahim kasındaki dikişlerin iyileşmesi ayrıca değerlendirilmelidir.

Riskler nasıl farklılaşır?

Histeroskopik ameliyatın riskleri

• Kanama ve enfeksiyon
• Rahim duvarında delinme
• Rahim içinde yapışıklık gelişmesi
• Miyomun bir bölümünün kalması ve ikinci işlem gereksinimi
• Rahim boşluğunu genişletmek için kullanılan sıvının fazla emilmesi

Risk, miyomun rahim kasına uzanımı ve ameliyat süresi arttıkça değişebilir. Küçük ve tamamen boşluk içindeki bir miyom ile derin yerleşimli büyük bir miyom aynı zorlukta değildir.

Rahim içi yapışıklık riski özellikle geniş yüzeyden doku çıkarılan veya birden fazla submukozal miyoma müdahale edilen işlemlerde önem kazanabilir. Adet miktarının ameliyat sonrasında belirgin azalması yeniden değerlendirme gerektirir.

Laparoskopik ameliyatın riskleri

• Kanama ve kan nakli gereksinimi
• Enfeksiyon ve karın içi yapışıklık
• Mesane, bağırsak veya idrar yollarında yaralanma
• Açık ameliyata geçilmesi
• Rahim duvarındaki onarımla ilgili sorunlar
• Doku çıkarma yöntemine bağlı yayılım riski

Risk düzeyi yalnız “kapalı ameliyat” ifadesiyle değerlendirilemez. Miyom sayısı, kesi derinliği, kanama, cerrahi deneyim ve doku çıkarma yöntemi birlikte önem taşır.

Laparoskopik ameliyat sonrasında karın içi yapışıklıklar oluşabilir; ancak rahim boşluğunun içinden işlem yapılmadığı için histeroskopideki rahim içi yapışıklık riskiyle aynı değildir. Her yöntemin riskleri ameliyatın uygulandığı anatomik alana göre farklılaşır.

Gebelik isteyen kadınlarda hangi yöntem seçilir?

Gebelik isteyen kadınlarda en doğru yöntem, miyomun bulunduğu yere uygun olan yöntemdir. Rahim boşluğunu bozan submukozal miyom histeroskopiyle, rahim kasındaki uygun miyom ise laparoskopik miyomektomiyle çıkarılabilir.

Rahmin dış yüzeyindeki miyomların yalnız gebelik şansını artırmak amacıyla alınması her hastada gerekli değildir. Cerrahinin rahim ve yumurtalık çevresinde oluşturabileceği yapışıklık riski ile beklenen yarar karşılaştırılmalıdır.

Gebelik isteği yöntemi tek başına belirlemez. Öncelikle miyomun gebelik sorunuyla gerçekten ilişkili olup olmadığı gösterilmeli; yaş, yumurtalık rezervi, tüpler ve sperm değerleri gibi diğer doğurganlık etkenleri de incelenmelidir.

Histeroskopik ameliyattan sonra gebelik için bekleme süresi rahim iç tabakasının iyileşmesine göre belirlenir. Laparoskopik ameliyatta ise rahim kası kesilip dikildiği için miyomun büyüklüğü, kesi derinliği ve rahim boşluğuna girilip girilmediği önemlidir.

Miyom ameliyatından sonra gebelik için herkese uygulanabilecek kanıtlanmış tek bir bekleme süresi yoktur. Histeroskopi sonrasında rahim boşluğunun iyileşmesi, laparoskopi sonrasında ise rahim kasındaki onarım ve ameliyat raporu dikkate alınır. Bu nedenle yalnız “kaç ay beklenir” sorusuna göre değil, yapılan ameliyatın gerçek kapsamına göre karar verilir.

Ameliyat sonrası kontrol nasıl yapılır?

Patoloji sonucu

Histeroskopik veya laparoskopik yöntemle çıkarılan doku patoloji incelemesine gönderilir. Miyomların büyük bölümü iyi huyludur; ancak kesin doku tanısı ameliyat öncesi görüntülemeyle değil, patoloji sonucuyla belirlenir.

Rahim boşluğu ve rahim duvarı kontrolü

Histeroskopik ameliyattan sonra miyomun bir bölümünün kalması, adet miktarının belirgin azalması veya rahim içi yapışıklık şüphesi varsa ultrason ya da kontrol histeroskopisi gerekebilir. Her hastaya rutin olarak ikinci histeroskopi yapılmaz.

Laparoskopik ameliyattan sonra kontrol muayenesinde karın kesileri, kanama ve ağrı değerlendirilir. Gebelik planlayan veya rahim kasında derin kesi bulunan kadınlarda ultrasonla rahim duvarının görünümü incelenebilir; ancak ultrason ameliyat raporundaki bütün cerrahi ayrıntıların yerini tutmaz.

Yoğun vajinal kanama, giderek artan karın ağrısı, ateş, kötü kokulu akıntı, nefes darlığı veya bayılma hissi gelişirse planlanan kontrol tarihi beklenmemelidir.

Ameliyat sonrası doğum şekli değişir mi?

Histeroskopik miyom ameliyatı rahmin dış kas tabakasında karın tarafından derin bir kesi oluşturmadığı için tek başına sezaryen nedeni değildir.

Laparoskopik miyomektomiden sonra doğum şekli rahim kasında yapılan kesinin derinliğine, kesi sayısına, rahim boşluğuna girilip girilmediğine ve ameliyat raporuna göre belirlenir. Her laparoskopik miyom ameliyatından sonra otomatik olarak sezaryen gerekmez.

Önceden miyom ameliyatı geçiren kadınların ameliyat raporunu gebelik takibi sırasında hekime göstermesi gerekir. Doğum planı eski ameliyatın kapsamı ve mevcut gebeliğin bulgularına göre yapılır.

İki yöntem birlikte uygulanabilir mi?

Aynı hastada rahim boşluğuna uzanan bir miyomla rahmin dış yüzeyinde veya kas tabakasında bulunan başka miyomlar birlikte olabilir. Uygun hastalarda histeroskopi ve laparoskopi aynı ameliyat sırasında uygulanabilir.

Rahim duvarına derin uzanan submukozal miyomlarda da histeroskopi sırasında rahmin dış yüzeyini kontrol etmek amacıyla laparoskopi kullanılabilir. Birlikte cerrahi kararı miyomların yerleşimi, ameliyat süresi ve güvenlik gereksinimine göre verilir.

Histeroskopik ve laparoskopik miyom ameliyatı hakkında sık sorulan sorular

Hangi yöntem daha iyidir?

Yöntemler doğrudan birbirinin alternatifi değildir. Rahim boşluğundaki miyom için histeroskopi, rahim kasındaki veya dış yüzeyindeki uygun miyom için laparoskopi daha doğru olabilir.

Histeroskopiyle büyük miyom alınabilir mi?

Büyük submukozal miyomlar histeroskopiyle çıkarılabilir; ancak rahim duvarına uzanım arttıkça işlemin iki seansa ayrılması veya başka bir cerrahi yöntemin seçilmesi gerekebilir.

Laparoskopik miyom ameliyatında rahim kesilir mi?

Rahim kasındaki miyoma ulaşmak için rahim duvarında kesi yapılabilir. Miyom çıkarıldıktan sonra bu alan dikişlerle onarılır.

Hangi yöntemin iyileşmesi daha hızlıdır?

Karın kesisi ve rahim dış yüzeyinde dikiş bulunmadığı için histeroskopik ameliyattan sonra günlük yaşama dönüş genellikle daha hızlıdır. Laparoskopide karın kesileri ve rahim kasındaki onarımın iyileşmesi gerekir.

Hangi yöntem daha güvenlidir?

Güvenlik, yöntemin adından çok miyomun yerleşimine uygun cerrahinin seçilmesine bağlıdır. Rahim boşluğundaki miyoma laparoskopi, rahim kasındaki miyoma histeroskopi uygulamaya çalışmak doğru yaklaşım değildir. Cerrahın deneyimi, ameliyat öncesi haritalama ve gerektiğinde açık ameliyata geçebilme imkânı da önemlidir.

Miyom ameliyatından sonra yeni miyom oluşur mu?

Çıkarılan miyom yeniden büyümez. Ancak rahmin başka bir bölgesinde yeni miyom oluşabilir veya ameliyatta bırakılan küçük miyomlar zamanla büyüyebilir.