Tekrarlayan gebelik kaybında yapılan testler yalnızca kan tahlillerinden oluşmaz. Önceki düşüklerin hangi haftada gerçekleştiği, gebeliğin ultrasonla görülüp görülmediği, embriyo kalp atımının izlenip izlenmediği ve düşük dokusunun genetik olarak incelenip incelenmediği testlerin sırasını değiştirir.
Kan veya idrar testiyle doğrulanmış ancak ultrasonda henüz görülememiş çok erken biyokimyasal gebelik kayıpları da öykü değerlendirilirken dikkate alınabilir. Kayıpların art arda gerçekleşmesi şart değildir ve iki veya daha fazla kayıptan sonra araştırmaya başlanabilir. Doğrulanmış dış gebelik ve mol gebeliği ise tekrarlayan gebelik kaybı tanımından ayrı değerlendirilir. Ancak tekrarlayan gebelik kayıpları tek bir nedene bağlı olmadığı için herkese aynı geniş test panelinin uygulanması doğru değildir.
İncelemeler kayıpların özelliklerine, kadının yaşına, çiftin sağlık öyküsüne ve önceki test sonuçlarına göre seçilir. Amaç mümkün olduğunca açıklayıcı bilgi elde etmek, gereksiz testlerden kaçınmak ve sonraki gebeliğe uygun bir takip planı hazırlamaktır.
Testlerden Önce Hangi Bilgiler Değerlendirilir?
Araştırmanın ilk basamağı önceki gebeliklere ait bilgilerin doğrulanmasıdır. Varsa ultrason görüntüleri, beta hCG sonuçları, patoloji raporları, düşük dokusuna ait genetik incelemeler ve ameliyat notları birlikte değerlendirilir.
- Kayıpların kaçıncı gebelik haftasında gerçekleştiği
- Yalnız gebelik testinin mi pozitif olduğu, gebelik kesesi veya embriyonun görülüp görülmediği
- Embriyo kalp atımının izlenip izlenmediği
- Kayıpların art arda olup olmadığı
- Daha önce sağlıklı bir gebeliğin doğumla sonuçlanıp sonuçlanmadığı
- Kürtaj, rahim ameliyatı veya rahim içi enfeksiyon öyküsü
- Adet düzensizliği ve yumurtlama sorunları
- Tiroid hastalığı, diyabet veya PCOS bulunması
- Kadında veya erkekte damar pıhtısı öyküsü
- Ailede tekrarlayan düşük, doğumsal anomali veya kromozom hastalığı bulunması
- Kadının ve erkeğin yaşı, sigara kullanımı, ilaçları ve çevresel maruziyetleri
Erken haftada gerçekleşen kayıplarla daha ileri gebelik haftalarındaki kayıplar aynı nedenlerle oluşmayabilir. Bu nedenle test seçimi yalnızca düşük sayısına göre yapılmaz.
Düşük Materyaline Genetik Test Yapılır mı?
Uygun gebelik dokusu elde edilebiliyorsa düşük materyalinin kromozom yapısı incelenebilir. Özellikle ikinci gebelik kaybında veya tekrarlayan kayıp öyküsü bulunan çiftlerde bu inceleme, araştırmanın ilk basamaklarından biri olarak önerilebilir.
Erken gebelik kayıplarının önemli bir bölümü embriyonun kromozom sayısındaki rastlantısal bozukluklarla ilişkilidir. Böyle bir sonucun bulunması çoğunlukla anne veya babada kalıtsal bir hastalık olduğu anlamına gelmez. Embriyo oluşurken meydana gelen kromozom hataları da gebelik kaybına yol açabilir.
Düşük dokusunda klasik karyotip kullanılabilse de hücre kültürü gerektirmeyen kromozomal mikroarray, SNP array veya benzeri dizi temelli yöntemler daha fazla örnekte sonuç verebilir. Kullanılacak yöntem dokunun miktarına, saklanma biçimine ve laboratuvarın teknik olanaklarına göre belirlenir.
Genetik incelemenin sağlıklı yorumlanabilmesi için örneğin gebelik dokusundan alınması önemlidir. Anneye ait hücrelerin örneğe karışması, özellikle normal kadın kromozom yapısı gösteren sonuçların yanlış değerlendirilmesine yol açabilir.
Düşük dokusunun genetik olarak incelenmesi her durumda mümkün olmayabilir. Örnek alınamaması, testin yapılamaması veya sonuç alınamaması araştırmanın diğer basamaklarının uygulanmasına engel değildir.
Anne ve Babaya Kromozom Testi Yapılır mı?
Anne ve babadan kan alınarak yapılan karyotip testi her çifte otomatik olarak uygulanmaz. Düşük dokusunda dengesiz bir yapısal kromozom değişikliği saptanması veya önceki düşük dokularının genetik olarak incelenememiş olması durumunda ebeveyn karyotipi önerilebilir.
Ailede kromozom bozukluğu, doğumsal anomali, gelişim geriliği veya tekrarlayan gebelik kaybı bulunması da genetik inceleme kararını etkiler.
Anne veya babada dengeli translokasyon bulunması kişinin kendi sağlığını etkilemeyebilir. Ancak embriyoya aktarılan kromozomların dengesiz olması düşük, doğumsal anomali veya sağlıklı embriyo oluşma olasılığında azalma ile ilişkili olabilir. Sonuç genetik danışmanlıkla birlikte değerlendirilir.
Rahim Yapısı Nasıl İncelenir?
Rahim boşluğunun değerlendirilmesi tekrarlayan gebelik kaybı araştırmasının temel basamaklarından biridir. Rahim perdesi, doğuştan gelen şekil farklılıkları, rahim içi yapışıklık, polip, gebelik dokusu kalıntısı ve rahim boşluğunu etkileyen miyomlar araştırılır.
Transvajinal ve Üç Boyutlu Ultrason
Transvajinal ultrason rahmin, rahim iç tabakasının ve yumurtalıkların ilk değerlendirmesinde kullanılır. Rahmin dış yapısı ile iç boşluğunun birlikte incelenmesi gerektiğinde üç boyutlu ultrason daha ayrıntılı bilgi sağlayabilir.
Salin İnfüzyon Sonografisi
Rahim içine ince bir kateterle sıvı verilerek rahim boşluğunun ultrasonla daha belirgin görülmesi sağlanır. Polip, rahim içi miyom, gebelik dokusu kalıntısı ve yapışıklık şüphesinde kullanılabilir.
Rahim Filmi
Histerosalpingografi yani rahim filmi, rahim boşluğunun şeklini ve tüplerin açıklığını gösterir. Gebelik kaybına gebe kalamama sorunu da eşlik ediyorsa veya tüplerin ayrıca değerlendirilmesi gerekiyorsa tercih edilebilir.
Histeroskopi
Ultrason, salin sonografi veya rahim filminde rahim içi sorun şüphesi varsa histeroskopi yapılabilir. Rahim boşluğu doğrudan görülür; polip, yapışıklık, rahim içi miyom, doku kalıntısı veya perde gibi bazı sorunlara aynı işlem sırasında müdahale edilebilir.
Antifosfolipid Sendromu İçin Hangi Testler Yapılır?
Antifosfolipid sendromu, bağışıklık sistemi tarafından üretilen bazı antikorlarla ilişkili edinilmiş bir pıhtılaşma bozukluğudur. Test kararı yalnızca düşük sayısına göre verilmez.
Üç veya daha fazla ardışık erken gebelik kaybı, 10. haftadan sonraki açıklanamayan fetal kayıp, kişisel damar pıhtısı öyküsü, ağır plasenta yetersizliği veya 34. haftadan önce doğuma yol açan şiddetli preeklampsi öyküsü gibi klinik durumlarda araştırma gündeme gelebilir. Buradaki üç ardışık erken kayıp ölçütü antifosfolipid sendromunun klinik sınıflandırmasıyla ilgilidir; tekrarlayan gebelik kaybı değerlendirmesine başlamak için mutlaka üç düşük beklenmesi gerektiği anlamına gelmez.
- Lupus antikoagülanı
- Antikardiyolipin IgG ve IgM
- Anti-beta-2 glikoprotein 1 IgG ve IgM
Tek bir pozitif sonuçla tanı konulmaz. Pozitif bulunan testin en az 12 hafta sonra tekrar edilmesi ve klinik ölçütlerle birlikte değerlendirilmesi gerekir. Düşük dokusunda kaybı açıklayan rastlantısal bir kromozom bozukluğu saptanması, gereksiz geniş testleri azaltabilir. Ancak kişisel damar pıhtısı veya antifosfolipid sendromunu düşündüren gebelik öyküsü varsa genetik sonuç normal dışı olsa bile antikor testleri ayrıca değerlendirilir.
Antifosfolipid sendromu testleri ile kalıtsal trombofili testleri aynı değildir. Antifosfolipid sendromu doğrulanmadan yalnız düşük öyküsüne dayanarak aspirin veya kan sulandırıcı başlanması uygun değildir.
Tiroid Testleri Gerekli midir?
TSH ölçümü tekrarlayan gebelik kaybı değerlendirmesinde kullanılabilir. Özellikle düşük dokusunun genetik olarak incelenemediği, kromozomları normal bir gebelik kaybı bulunduğu veya tiroid hastalığını düşündüren belirti ve öykü olduğu durumlarda önem taşır.
TSH yüksek veya düşük bulunursa serbest T4 ve gerekli diğer incelemeler istenir. Belirgin tiroid hormon bozukluğu sonraki gebelik öncesinde tedavi edilmelidir.
Tiroid hormonları normal olan kadınlarda yalnız tiroid antikorlarının pozitif bulunması düşük nedenini kanıtlamaz. Bu nedenle tiroid fonksiyonları normal olan herkese geniş tiroid antikoru paneli uygulanması ve yalnız antikor sonucuna göre ilaç başlanması önerilmez.
Kan Şekeri ve HbA1c Testi Yapılır mı?
Kontrolsüz diyabet gebelik kaybı riskini artırabilir. Ancak tekrarlayan düşük yaşayan her kadına ayrıntılı şeker, insülin ve şeker yükleme testlerinin birlikte yapılması gerekmez.
Fazla kilo, PCOS, insülin direnci bulguları, ailede diyabet, daha önce gebelik şekeri geçirme veya ileri yaş gibi riskler varsa HbA1c ve açlık kan şekeri ölçülebilir. Ek testler ilk sonuçlara ve kişisel risklere göre belirlenir.
AMH ve Yumurtalık Rezervi Testleri Gerekli midir?
AMH, antral folikül sayımı ve diğer yumurtalık rezervi testleri tekrarlayan gebelik kaybının nedenini araştırmak amacıyla rutin olarak önerilmez. Bu testler embriyonun kromozom yapısını veya bir sonraki gebeliğin düşükle sonuçlanıp sonuçlanmayacağını göstermez.
Kadının yaşı ileriyse, gebe kalmada gecikme varsa, infertilite tedavisi planlanıyorsa veya yumurtalık rezervini etkileyebilecek ameliyat ve tedavi öyküsü bulunuyorsa AMH farklı bir klinik amaçla istenebilir. Sonuç gebelik kaybı testinden çok doğurganlık planlaması içinde yorumlanır.
Prolaktin ve Progesteron Testleri İstenir mi?
Prolaktin testi adet düzensizliği, yumurtlama bozukluğu veya memeden süt gelmesi gibi belirtiler varsa istenir. Bu belirtiler bulunmadan yalnız tekrarlayan düşük nedeniyle rutin prolaktin ölçümü yapılması önerilmez.
Tek bir progesteron ölçümü tekrarlayan gebelik kaybının nedenini göstermez. Doğal yolla oluşan gebeliklerde yalnız progesteron düzeyine bakılarak embriyonun sağlıklı olup olmadığı veya düşük nedeni belirlenemez.
Progesteron kan testi ile yeni gebelikte progesteron tedavisi aynı konu değildir. Önceki düşük sayısı, gebelikte kanama bulunması ve gebeliğin oluşma yöntemi tedavi kararını etkileyebilir.
Erkeğe Hangi Testler Yapılır?
Çiftin değerlendirilmesi yalnızca kadınla sınırlı değildir. Erkeğin yaşı, genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlar, sigara, varikosel, ateşli hastalıklar, mesleki riskler ve çevresel maruziyetler sorgulanır.
Standart sperm analizi tekrarlayan gebelik kaybının nedenini tek başına göstermez. Ancak kayıplara infertilite eşlik ediyorsa veya temel incelemeler normal olduğu hâlde kayıplar devam ediyorsa sperm DNA parçalanma testi seçilmiş çiftlerde düşünülebilir.
Sperm DNA parçalanmasının yüksek bulunması doğrudan tüp bebek, mikroenjeksiyon, testisten sperm alınması veya başka bir tedavinin zorunlu olduğu anlamına gelmez. Sonuç erkeğin muayenesi, yaşam biçimi, sperm bulguları ve üroloji değerlendirmesiyle birlikte yorumlanır.
Sperm DNA hasarını azaltan bazı uygulamalar bildirilmiş olsa da bu müdahalelerin tekrarlayan gebelik kaybını kesin olarak azalttığını gösteren güçlü kanıt henüz sınırlıdır.
Kronik Endometrit Testi Yapılır mı?
Kronik endometrit, rahim iç tabakasında belirgin şikâyet oluşturmadan gelişebilen iltihabi bir durumdur. Nedeni açıklanamayan tekrarlayan gebelik kayıplarında veya kayıplara infertilite eşlik ediyorsa seçilmiş olgularda endometrial biyopsi düşünülebilir. Polip, gebelik dokusu kalıntısı ve rahim içi miyom gibi sorunlar biyopside plazma hücrelerinin görülmesine yol açabileceği için rahim boşluğundaki yapısal bulgular ayrıca değerlendirilmelidir.
Biyopside plazma hücreleri ve CD138 boyaması değerlendirilebilir. Ancak tanı için kaç plazma hücresinin yeterli kabul edileceği ve CD138 sonucunun nasıl yorumlanacağı konusunda tam görüş birliği yoktur.
Kronik endometrit araştırması ilk basamakta herkese uygulanan rutin bir test değildir. Rahim içi veya vajinal mikrobiyom testleri de endometrial biyopsinin yerine kullanılmaz.
Güncel yüksek kaliteli bir çalışmada biyopsiyle kronik endometrit saptanan kadınlara verilen antibiyotik tedavisinin düşük ve canlı doğum sonuçlarını iyileştirdiği gösterilmemiştir. Bu nedenle biyopsi sonucu tek başına gebelik kayıplarının kesin nedeni olarak kabul edilmemeli ve rutin antibiyotik kararı yalnız CD138 sonucuna dayandırılmamalıdır.
Hangi Testler Rutin Olarak Önerilmez?
Neden bulma amacıyla çok geniş test paketleri istenmesi yanlış pozitif sonuçlara, gereksiz kaygıya ve kanıtlanmamış tedavilere yol açabilir. Tekrarlayan gebelik kaybının rutin araştırmasında aşağıdaki testler herkese uygulanmaz:
- MTHFR mutasyon testi
- Faktör V Leiden ve protrombin gen mutasyonu
- Protein C, protein S ve antitrombin testleri
- Homosistein ölçümü
- Geniş kalıtsal trombofili panelleri
- Antifosfolipid sendromu dışındaki geniş bağışıklık testleri
- NK hücre testleri
- Sitokin ve HLA uyum panelleri
- Tiroid hormonları normal olan kadınlarda rutin tiroid antikoru taraması
- Endometrial reseptivite testleri
- Rahim veya vajina mikrobiyom testleri
- Mycoplasma ve Ureaplasma taramaları
- Belirti olmadan prolaktin testi
- Tek ölçümlük progesteron testi
- Yalnız düşük nedenini araştırmak amacıyla AMH ve geniş yumurtalık rezervi testleri
Kadında daha önce damar pıhtısı bulunması veya yakın aile bireylerinde genç yaşta ciddi tromboz görülmesi durumunda kalıtsal trombofili testleri gebelik kaybından bağımsız bir nedenle istenebilir. Bu durum, tekrarlayan düşük yaşayan herkese aynı panelin yapılmasını gerektirmez.
Testler Hangi Sırayla Yapılır?
Testlerin belirli bir sırayla yapılması gereksiz incelemeleri azaltır ve sonuçların daha doğru yorumlanmasını sağlar.
- Önceki gebelik kayıtları, biyokimyasal gebelikler ve kayıpların haftaları incelenir.
- Uygun örnek varsa düşük dokusuna tercihen dizi temelli kromozom incelemesi yapılır.
- Rahim boşluğu ultrason ve gerekli görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilir.
- Genetik sonuca ve aile öyküsüne göre anne ve babaya karyotip testi planlanır.
- Klinik ölçütler bulunuyorsa antifosfolipid antikorları araştırılır.
- TSH ve risk durumunda HbA1c gibi metabolik testler istenir.
- Temel incelemeler sonuç vermediyse kronik endometrit ve sperm DNA parçalanması gibi seçilmiş ek testler değerlendirilir.
Bir testin referans aralığının dışında çıkması, gebelik kayıplarının kesin nedeninin bulunduğu anlamına gelmez. Sonucun kayıpların haftası, düşük dokusunun genetik yapısı, diğer testler ve çiftin sağlık öyküsüyle uyumlu olması gerekir.
Tüm Testler Normal Çıkarsa Ne Olur?
Ayrıntılı incelemelere rağmen tekrarlayan gebelik kayıplarının bir bölümünde belirgin bir neden bulunamaz. Testlerin normal olması yeni gebeliğin de kayıpla sonuçlanacağı anlamına gelmez.
Sonraki gebeliğin olasılığı kadının yaşı, önceki kayıp sayısı, sağlıklı gebelik öyküsü ve düşük dokusunun genetik sonuçlarıyla birlikte değerlendirilir. Yeni gebelikte erken ultrason ve kişisel risklere uygun gebelik takibi planlanır.
Nedeni gösterilmeden aspirin, kan sulandırıcı, kortizon, antibiyotik, tiroid ilacı veya bağışıklık tedavisi başlanması doğru değildir. Tedavi yalnızca saptanan bulguya, kanıt düzeyine ve kişisel risklere göre belirlenmelidir.
Sık Sorulan Sorular
İki düşükten sonra test yapılır mı?
İki gebelik kaybından sonra değerlendirmeye başlanabilir. Kadının yaşı, kayıpların haftası, biyokimyasal gebelikler, aile öyküsü ve önceki gebelik sonuçları testlerin kapsamını belirler.
Düşük materyaline genetik test yapılması şart mıdır?
Her kayıpta uygun doku elde edilemeyebilir. Ancak ikinci kayıpta veya tekrarlayan kayıp öyküsünde uygun örnek bulunuyorsa kromozom incelemesi kaybın nedenini açıklamaya ve sonraki testlerin sırasını belirlemeye yardımcı olabilir.
Anne ve babaya karyotip testi ne zaman yapılır?
Düşük dokusunda dengesiz yapısal kromozom değişikliği bulunması, düşük dokularının incelenememesi veya aile öyküsünün genetik bir sorunu düşündürmesi durumunda yapılabilir.
MTHFR testi gerekli midir?
MTHFR testi tekrarlayan gebelik kaybının rutin araştırmasında önerilmez. Tek başına MTHFR sonucu düşük nedenini göstermez ve aspirin ya da kan sulandırıcı başlanmasını gerektirmez.
Rahim filmi mi histeroskopi mi yapılır?
Yöntem ultrason bulgularına ve eşlik eden sorunlara göre seçilir. Rahim filmi rahim boşluğu ile tüpleri gösterirken histeroskopi rahim içinin doğrudan görülmesini ve uygun durumda aynı seansta tedavi yapılmasını sağlar.
Pıhtılaşma testlerinin tamamı yapılmalı mıdır?
Hayır. Antifosfolipid sendromu testleri ile kalıtsal trombofili testleri birbirinden farklıdır. Geniş trombofili paneli yalnızca gebelik kaybı nedeniyle herkese uygulanmaz.
Testlerin normal çıkması yeniden düşük olacağı anlamına gelir mi?
Hayır. Belirgin bir neden bulunamaması sonraki gebeliğin kaybedileceği anlamına gelmez. Bireysel olasılık yaşa, önceki kayıp sayısına ve sağlıklı gebelik öyküsüne göre değerlendirilir.
