Tekrarlayan Gebelik Kayıpları
Tekrarlayan gebelik kaybı, iki veya daha fazla gebeliğin kendiliğinden kaybedilmesini ifade eder. Halk arasında tekrarlayan düşük adı da kullanılır. Güncel ASRM tanımı, idrar veya kan gebelik testiyle doğrulanmış biyokimyasal gebelikleri de kapsar; dış gebelik ve mol gebeliği bu tanımın dışında tutulur.
Kılavuzların kullandığı sayı aynı değildir. RCOG üç erken düşüğü klasik tanım olarak korurken iki kayıptan sonra klinik gerekçe varsa araştırmaya başlanabileceğini belirtir. Bu nedenle üçüncü kaybı beklemek her çift için uygun değildir.
Kayseri’de ilk görüşmede kayıpların haftasını, nasıl doğrulandığını, ultrason ve genetik sonuçları, rahim yapısını, antifosfolipid sendromu ve tiroit hastalığı olasılığını, anne ve babanın sağlık öyküsünü incelerim. Amaç çok sayıda test istemek değil, sonucu sonraki gebelik planını değiştirecek incelemeleri seçmektir.
İki Düşükten Sonra Araştırma Başlatılır mı?
Evet. İki gebelik kaybından sonra görüşme ve temel inceleme yapılabilir. Kayıpların art arda olması veya aynı partnerle gerçekleşmesi zorunlu değildir. Arada sağlıklı doğum bulunması da sonraki tekrarlayan kayıpların araştırılmasına engel olmaz.
Aşağıdaki durumlarda değerlendirmeyi ertelemem:
- Kadın yaşının ilerlemiş olması
- Kayıpların benzer haftalarda gerçekleşmesi
- Embriyonun kalp atımı görüldükten sonra kayıp yaşanması
- Onuncu haftadan sonra veya ikinci trimesterde kayıp
- Bilinen pıhtı hastalığı, tiroit hastalığı veya genetik sorun
- Rahim ameliyatı, enfeksiyon veya rahim içi işlem öyküsü
- Gebelik elde etmede de güçlük bulunması
Biyokimyasal Gebelikler Değerlendirmeye Katılır mı?
Kan veya idrar testinin pozitifleştiği, ancak ultrasonda gebelik kesesi görülmeden sonlanan biyokimyasal gebelikler öyküye dâhil edilir. Test tarihleri, beta-hCG değerleri ve gebeliğin yerinin dış gebelik açısından incelenip incelenmediği kaydedilir.
Dış gebelik ve mol gebeliğinin sonraki gebelik açısından ayrı riskleri ve takipleri vardır. Bu gebelikler tekrarlayan gebelik kaybı tanımına eklenmez; fakat sağlık öyküsünde mutlaka yer alır.
İlk Görüşmede Hangi Bilgiler İncelenir?
Her kaybın gebelik haftasını, gebeliğin hangi test veya ultrasonla doğrulandığını, kese ve kalp atımı görülüp görülmediğini, kaybın ilaçla mı cerrahiyle mi sonlandığını ve patoloji ya da genetik inceleme yapılıp yapılmadığını kaydederim.
Kadının yaşı, adet düzeni, önceki canlı doğumlar, kronik hastalıklar, kullanılan ilaçlar, rahim ameliyatları ve gebelik tedavileri incelenir. Erkek yaşı, sigara, ateşli hastalık, testis veya varikosel öyküsü ve eşlik eden infertilite de görüşmenin parçasıdır.
Önceki ultrason görüntülerinin yalnız raporlarını değil, mümkünse görüntülerin kendisini; beta-hCG sonuçlarını, epikrizleri, patoloji ve genetik raporlarını getirmeniz araştırmanın gereksiz tekrarını azaltabilir.
Kayıpların Haftası Neden Araştırmayı Değiştirir?
İlk trimester kayıplarının önemli bir bölümü embriyoda rastlantısal gelişen kromozom sayısı değişiklikleriyle ilişkilidir. Bu sonuç anne veya babada kalıcı genetik hastalık bulunduğunu göstermez. Kadın yaşı arttıkça embriyoda kromozom sorunu görülme olasılığı yükselir.
Onuncu haftadan sonraki ve ikinci trimester kayıplarında rahim yapısı, plasentayla ilişkili sorunlar, antifosfolipid sendromu ve rahim ağzı yetersizliği farklı ağırlıkta araştırılır.
İkinci Trimester Kaybı ve Rahim Ağzı
Ağrısız rahim ağzı açılması, su kesesinin vajinaya doğru ilerlemesi veya çok erken doğum öyküsü varsa sonraki gebelikte rahim ağzı uzunluğu takibi ve seçilmiş hastalarda serklaj gündeme gelebilir. Her ikinci trimester kaybı rahim ağzı dikişi gerektirmez.
Gebelik Kaybı ile Başarısız Embriyo Transferi Aynı mıdır?
Hayır. Gebelik testi hiç pozitifleşmemiş embriyo transferleri gebelik kaybı değildir. Pozitif beta-hCG sonrasında sonlanan biyokimyasal gebelikler ise güncel ASRM tanımında gebelik kaybına dâhil edilir. Başarısız transferlerle tekrarlayan kayıpların test ve tedavi planları aynı değildir.
Mevcut Gebelikte Kanama Varsa
Bu sayfa geçmiş kayıpların araştırılmasını anlatır. Devam eden gebelikte kanama, tek taraflı şiddetli ağrı, omuz ağrısı, bayılma, yoğun kanama veya ateş varsa dış gebelik ve aktif gebelik kaybı açısından rutin kontrol tarihi beklenmemelidir.
Tekrarlayan Gebelik Kaybının Olası Nedenleri
Tek bir test bütün kayıpları açıklamaz. Aynı çiftte farklı gebelikler farklı nedenlerle sonlanabilir.
Embriyonun Kromozom Yapısı
İlk trimester kayıplarının en sık nedenlerinden biri embriyodaki kromozom sayısı değişiklikleridir. Kayıp dokusunun genetik sonucu, olayın rastlantısal olup olmadığını ve anne-baba kromozom incelemesinin gerekip gerekmediğini gösterebilir.
Rahim Yapısı ve Rahim İçi Sorunlar
Rahim perdesi, bazı doğumsal rahim farklılıkları, rahim içi yapışıklık, kalan gebelik dokusu, polip ve rahim boşluğunu bozan miyom gebeliğin yerleşmesini etkileyebilir. Görüntülenen her bulgu ameliyat gerektirmez.
Antifosfolipid Sendromu
Antifosfolipid sendromu edinilmiş bir pıhtılaşma hastalığıdır. Tekrarlayan erken kayıp, onuncu hafta sonrası kayıp, plasenta yetersizliği, erken ağır preeklampsi veya kişisel pıhtı öyküsü test gereksinimini artırır.
Tiroit ve Seçilmiş Metabolik Hastalıklar
Tiroit işlev bozukluğu ve kontrolsüz diyabet gebelik kaybı riskini artırabilir. HbA1c, diyabet riski bulunan hastalarda istenir. Prolaktin yalnız süt gelmesi veya yumurtlama bozukluğu gibi ek belirti varsa incelenir.
Erkek Faktörü
Gebelik elde etmede güçlük veya bilinen erkek faktörü varsa sperm analizi ve üroloji görüşü gerekebilir. Sperm DNA hasarı testi bütün çiftlere rutin uygulanmaz; açıklanamayan kayıp veya eşlik eden infertilitede seçilmiş olarak düşünülebilir.
Nedeni Açıklanamayan Kayıplar
Uygun incelemelere rağmen kesin bir neden bulunamaması sık görülür. Neden bulunamaması sonraki gebeliğin mutlaka kaybedileceği anlamına gelmez.
Tekrarlayan Gebelik Kaybında Hangi Testler Yapılır?
Kayıp Dokusunun Genetik İncelemesi
Uygun örnek varsa kayıp dokusunun kromozom incelemesi araştırmanın ilk basamaklarından biri olabilir. Dizi veya mikroarray temelli yöntemler kültür gerektirmemesi ve daha fazla kromozom değişikliğini gösterebilmesi nedeniyle tercih edilebilir. Anne hücreleriyle karışma ihtimali sonuç yorumunda dikkate alınır.
Rahim Boşluğunun İncelenmesi
Rahmin iç ve dış yapısı ultrasonla, gerektiğinde üç boyutlu ultrason veya rahim içine sıvı verilerek yapılan görüntülemeyle incelenebilir. Polip, yapışıklık, submüköz miyom, kalan gebelik dokusu veya septum kuşkusu varsa histeroskopi tanı ve tedavi amacıyla kullanılabilir. Normal rahim boşluğu bulunan herkese rutin histeroskopi yapılmaz.
Antifosfolipid Antikorları
Gerekli hastalarda lupus antikoagülanı, antikardiyolipin IgG ve IgM ile anti-beta-2 glikoprotein I IgG ve IgM incelenir. Tek pozitif sonuç antifosfolipid sendromu tanısı koydurmaz. Uygun klinik öyküyle beraber antikorların en az 12 hafta arayla kalıcı olduğunun gösterilmesi gerekir.
Tiroit İncelemesi
TSH temel incelemelerden biridir. Kılavuzlar tiroit antikorlarının rutin kullanımında aynı görüşte değildir. Normal tiroit işlevi bulunan hastaya yalnız antikor pozitifliği nedeniyle levotiroksin başlanmasının canlı doğumu artırdığı gösterilmemiştir.
Anne ve Babanın Kromozom Analizi
Kayıp dokusunda yapısal kromozom değişikliği bulunursa veya kayıp dokusuna genetik test yapılamadıysa anne ve babanın karyotip analizi gündeme gelebilir. Sonuç genetik danışmanlıkla açıklanır.
Hangi Testler Herkese Rutin Uygulanmaz?
Test sayısının artması neden bulma olasılığını her zaman yükseltmez. Aşağıdaki incelemeler klinik gerekçe olmadan standart panel hâline getirilmemelidir:
- Faktör V Leiden, protrombin mutasyonu, Protein C, Protein S, antitrombin ve MTHFR dâhil geniş kalıtsal trombofili paneli
- NK hücresi, HLA, KIR, sitokin ve geniş bağışıklık testleri
- Rutin yumurtalık rezervi, AMH ve geniş hormon paneli
- Belirti olmadan prolaktin ölçümü
- Her çiftte sperm DNA hasarı testi
- Rutin endometrium biyopsisi, mikrobiyom testi veya kronik endometrit için gelişigüzel antibiyotik
- Normal görüntüleme bulunan herkeste tanısal histeroskopi veya laparoskopi
Kişisel veya güçlü ailesel pıhtı öyküsü kalıtsal trombofili araştırmasını değiştirebilir. Açıklanamayan kayıp ve eşlik eden infertilite de erkek incelemesinin kapsamını genişletebilir.
Tekrarlayan Gebelik Kaybı Tedavisi Nasıl Planlanır?
Tedavi bulunan nedene yönelir. Her hastaya aspirin, heparin, progesteron, kortizon veya bağışıklık tedavisi vermek doğru değildir.
Antifosfolipid Sendromunda Tedavi
Tanı doğrulanırsa sonraki gebelikte düşük doz aspirin ve heparin içeren bir plan canlı doğum olasılığını artırabilir. İlaçların başlama zamanı, dozu ve süresi pıhtı öyküsü ve gebelik bulgularına göre belirlenir.
Rahim İçindeki Sorunların Tedavisi
Septum, polip, submüköz miyom, yapışıklık veya kalan gebelik dokusu saptandığında cerrahinin sağlayabileceği yarar ve işlem riski konuşulur. Her rahim farklılığı için ameliyatın canlı doğumu artırdığı kesin değildir.
Tiroit ve Diyabet Tedavisi
Belirgin tiroit hastalığı ve kontrolsüz diyabet gebelik öncesinde uygun hedeflere getirilir. Normal tiroit işlevi olan hastalarda yalnız tiroit antikoru pozitifliği için rutin hormon tedavisi başlanmaz.
Progesteron Ne Zaman Düşünülür?
Açıklanamayan kayıplarda progesteronu gebelik öncesinden veya herkese rutin başlamak kesin yarar göstermemiştir. Önceki kayıpları bulunan ve yeni gebeliğinde vajinal kanama yaşayan bazı hastalarda vajinal progesteron görüşülebilir.
İkinci Trimester Kayıplarında Takip
Rahim ağzı yetersizliği düşündüren öykü varsa sonraki gebelikte rahim ağzı uzunluğu izlenir. Serklaj kararı önceki kaybın şekli, ultrason bulguları ve gebelik haftasına göre verilir.
Açıklanamayan Kayıplarda Ampirik Tedaviler
Antifosfolipid sendromu bulunmayan açıklanamayan kayıplarda aspirin veya heparin canlı doğumu artırmaz. Kortizon, intralipid, IVIG, lenfosit aşısı, G-CSF, endometrium çizilmesi ve rutin bağışıklık tedavileri standart yaklaşım değildir.
Tekrarlayan Düşükte Tüp Bebek ve Genetik Test Gerekir mi?
Tekrarlayan gebelik kaybı tek başına tüp bebek tedavisi zorunluluğu oluşturmaz. Doğal gebelik oluşabiliyorsa ve başka infertilite nedeni yoksa bekleyerek gebelik denemesi de geçerli bir seçenektir.
PGT-A’nın tekrarlayan gebelik kaybında bekleyerek gebelik denemesine göre düşük oranını azalttığı veya canlı doğumu artırdığı ileriye dönük çalışmalarla gösterilmemiştir. Kırk yaş üzerinde ve kromozom sayısı bozuk bir kayıp kanıtlandığında yarar ve sınırlamalar ayrıca konuşulabilir.
Anne veya babada dengeli yapısal kromozom değişikliği saptanırsa doğal gebelik, gebelikte tanı ve PGT-SR seçenekleri genetik danışmanlıkla karşılaştırılır. Gebelik elde etmede güçlük de varsa kısırlık ve infertilite nedenleri çiftte araştırılır.
Düşükten Sonra Ne Zaman Yeniden Gebelik Planlanabilir?
Komplikasyonsuz erken kayıptan sonra bütün çiftlerin aylarca beklemesini gerektiren tek süre yoktur. Kanamanın sona ermesi, enfeksiyon veya kalan doku bulunmaması, gebelik hormonunun uygun biçimde düşmesi ve çiftin fiziksel ve duygusal olarak hazır olması dikkate alınır.
Dış gebelik, mol gebeliği, ileri hafta kaybı, ciddi kanama, enfeksiyon veya rahim ameliyatı sonrasında bekleme ve takip planı farklıdır.
Yeni Gebelik Öncesinde Hazırlık
Folik asit kullanımı, kronik hastalıkların kontrolü, ilaçların gözden geçirilmesi ve sigaranın bırakılması gebelik hazırlığının parçasıdır. Bu öneriler kaybın kişinin hatası olduğu anlamına gelmez.
Yeni gebelik oluştuğunda doğru haftada ultrason, gerektiğinde beta-hCG takibi ve önceki kayıplara uygun kontrol planı yapılır. Gebelik ilerlediğinde izlem gebelik takibi kapsamında sürdürülür.
Duygusal Destek Tedavinin Parçasıdır
Gebelik kaybı yas, suçluluk, kaygı, ilişki sorunları ve yeni gebelik korkusu oluşturabilir. Bu etkiler kadında ve partnerinde görülebilir. Psikolojik destek önerilmesi kaybın ruhsal bir nedenden kaynaklandığı anlamına gelmez.
Tekrarlayan Gebelik Kayıpları Hakkında Merak Edilenler
Evet. Kayıpların arka arkaya olması gerekmez. Önceki veya aradaki canlı doğum, sonraki iki veya daha fazla gebelik kaybının araştırılmasını engellemez.
Hayır. Güncel kılavuzlar kayıpların aynı partnerle gerçekleşmesini tanım için zorunlu tutmaz. Bununla birlikte genetik ve erkek faktörü incelemeleri mevcut partner ve her gebeliğin öyküsüne göre planlanır.
Kullanılacak kap, koruyucu sıvı ve laboratuvara ulaştırma süresi test yöntemine göre değişir. Doku formaline konmadan veya evden örnek getirilmeden önce laboratuvarla iletişim kurulmalıdır. Örneğin anne dokusuyla karışmaması sonuç kalitesini etkiler.
Geçici enfeksiyonlar veya laboratuvar değişkenliği antikorları kısa süreli pozitif gösterebilir. Antifosfolipid sendromu tanısı için uygun klinik öykünün yanında antikorların en az 12 hafta arayla kalıcı olduğunun gösterilmesi gerekir.
TSH ve serbest T4 normalse yalnız antikor pozitifliği için levotiroksin başlanmasının canlı doğumu artırdığı gösterilmemiştir. TSH yüksekliği, belirtiler ve gebelik hedefi üzerinden tedavi gereksinimi belirlenir.
Her çiftte rutin değildir. Kayıplar açıklanamıyorsa, eşlik eden infertilite veya belirgin erkek faktörü bulunuyorsa düşünülebilir. Anormal sonucun tedaviyle canlı doğumu artırıp artırmadığına ilişkin kanıt sınırlıdır.
Hayır. Serklaj kararı kaybın ağrısız rahim ağzı açılmasıyla gerçekleşip gerçekleşmediğine, önceki erken doğumlara ve yeni gebelikte rahim ağzı uzunluğuna göre verilir.
Zaman son adet tarihi, beta-hCG seyri, önceki dış gebelik ve kayıpların haftasına göre değişir. Çok erken ultrason gebeliğin yerini veya kalp atımını göstermeyebilir ve gereksiz kaygı oluşturabilir. Randevu gebelik testi pozitifleştiğinde planlanmalıdır.
Toplam maliyet önceki kayıtların yeterliliğine, rahim görüntülemesine, antifosfolipid ve tiroit testlerine, genetik incelemeye ve eşlik eden infertilite değerlendirmesine göre değişir. Her çifte aynı panel uygulanmadığı için kapsam ilk görüşmeden sonra netleşir.
Kayseri’de Tekrarlayan Gebelik Kaybı İçin İlk Görüşme
İlk görüşmede kayıpların sayısını değil, her gebeliğin ayrı ayrıntılarını incelerim. Kayıp dokusunun genetik sonucu, rahim boşluğu, antifosfolipid sendromu, tiroit durumu, eşlik eden infertilite ve erkek faktörü sonraki adımı değiştirebilir.
Görüşme sonunda gerekli testleri, rutin olarak önerilmeyen incelemeleri, bulunan nedene yönelik tedaviyi ve yeni gebelikte hangi haftada hangi kontrolün yapılacağını açıklarım.
Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amacı taşır. Test ve tedavi seçimi sağlık öyküsü, muayene ve mevcut sonuçlar görüldükten sonra yapılır.